viernes, 30 de noviembre de 2012

El Chagas Congenito en Bolivia




Resumen
El Trypanosoma cruzi es la etiología más frecuente de las infecciones congénitas  en Bolivia; la madre infectada puede transmitir el parásito en etapa aguda o crónica de su enfermedad, este habitando en zona endémica o donde haya migrado.  
Los recién nacidos infectados en su mayoría son asintomáticos, los hallazgos más frecuentes en los oligosintomáticos  o sintomáticos son: prematurez, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia y alteraciones del SNC, pudiendo existir compromiso de órganos y sistemas con morbilidad y mortalidad variable.      
En Bolivia, los indicadores epidemiológicos básicos son los más elevados de  América: la tasa de seroprevalencia en mujeres gestantes oscila de 17 a 81% y la incidencia de la transmisión vertical entre 5% a 6%; estas cifras dependen de diferentes factores y son dinámicos en el tiempo, teniendo tendencia a disminuir al mejorar las condiciones de vida de las personas y por las medidas de lucha implementadas. 
Es necesario prever el potencial que  tiene este mecanismo de transmisión, adquiriendo mayores conocimientos respecto a los alcances reales de la enfermedad por zonas en nuestro  país,  factores de riesgo de la madre para la infección del recién nacido,  efectos de la infección sobre la madre y el recién 
nacido, resultados que nos va a permitir establecer una estrategia de intervención, más aun cuando la mayoría de los recién nacidos infectados son asintomáticos y todavía existe dificultad en el conocimiento, metodología y técnica de diagnóstico y seguimiento dentro de nuestra red de servicios de salud, particularmente en el sistema provincial de salud. 
Introducción

La conformación del Programa nacional de control de la Enfermedad de Chagas en Bolivia, se ha realizado a partir de la Iniciativa del Cono Sur (1991), este ha comenzado a intervenir a partir de 1997, con un progreso a nivel nacional,en base a un financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo  (BID) en cinco componentes:  
1.- Control vectorial: 
- línea de base de comunidades y municipios no intervenidos, 
- monitoreo entomológico en comunidades y municipios intervenidos, 
- rociado de las viviendas con deltametrina en 168 municipios endémicos, con dos ciclos (cada 6 meses), 
- implementación de un sistema de vigilancia (puestos de información de vinchuca (PIV).

                                                     


2.- Control de la transmisión transfusional: que tiene una cobertura no conocida y una seroprevalencia en bancos de sangre de 20,9% .

                                                     


3.- Diagnóstico y tratamiento de casos menores de 5 años: que identificaron 66 municipios con infección domiciliar en los que se instalará la red de laboratorios para obtención y procesamiento de muestras.  
4.- Educación a la comunidad mediante las normas IEC (Información, Educación, comunicación), con 672.456 familias informadas y motivadas para realizar tareas de prevención y control. 
5.- Monitoreo, evaluación e investigación. 
6.- Control de Chagas congénito 

En la situación actual de Bolivia es  necesario considerar que la forma de transmisión transplacentaria (desde la  madre infectada al nuevo producto en formación), adquiere progresiva relevancia, quedando como una fuente continua de transmisión que no puede ser prevenida (no debe medicarse a las gestantes), cuando la transfusión vectorial y transfusional están siendo crecientemente controladas; por otro lado el tratamiento precoz del niño  infectado aumenta la probabilidad de curación parasitológica y serológica evitando posteriores secuelas.  
Epidemiología
La tradicional zona geográfica denominada “endémica de la enfermedad de Chagas en Bolivia”, se basa a la dispersión de los triatominos y esta comprendida entre 300 a 3000 m.s.n.m.; la extensión territorial de esta endemia alcanza casi toda la superficie de los departamentos de Cochabamba, Chuquisaca, Santa Cruz 
y Tarija y parcialmente los departamentos de La Paz y Potosí, donde habitan aproximadamente 3.500.000 de personas que están en riesgo de contraer la enfermedad, de las cuales 1.800.000 están infectados.

La población boliviana en las dos últimas décadas ha tenido importantes cambios tanto a nivel regional como nacional; las migraciones del campo a la ciudad y de la zona andina a la zona de los valles y trópicos, a potencializado la vía transfusional de infección, fuera del clásico patrón epidemiológico de transmisión vectorial.      
La situación epidemiológica de la transmisión del  Trypanosoma cruzi, depende directamente de dos indicadores epidemiológicos básicos: la tasa de seroprevalencia de la infección chagásica en mujeres gestantes y la incidencia de la transmisión vertical.

Seroprevalencia de mujeres embarazadas: Es influenciada por diferentes factores, los más importantes son:  el área geográfica de procedencia y/o residencia, con relación a grado endémico de la misma, el nivel socio económico y la predisposición individual; en los últimos años la seroprevalencia ha venido 
disminuyendo debido a los programas de control que cada país a implementado.

Incidencia de transmisión vertical: También dependen de diferentes factores (metodología de estudio, tipo de población estudiada, zona geográfica y su situación epidemiología; diferencias genéticas, inmunológicas y nutricionales de la madre, etc.).

En base a la cifra promedio de 6% de TTC encontrada en Bolivia, y tomando en cuenta que existen aproximadamente 254.500 recién nacidos por año (mujeres embarazadas), con una sero prevalencia en embarazadas entre 10 a 15 %, estimamos que existirían aproximadamente entre 1520 a 2290 recién nacidos 
infectados en la zona endémica; la ICC a nivel nacional sería de 2,1%.



Patogenia

Los tripomastigotes existentes en la sangre de la madre alcanza las células de Hofbauer, transformándose en amastigote,  estos al multiplicarse dentro las células, liberan nuevamente tripomastigotes que atraviesan el trofoblasto  produciendo la infección del feto o embrión. La ocurrencia de esta transmisión transplacentaria (materno fetal); el riesgo de transmisión estaría presente en cualquier etapa de la infección materna y en cualquier etapa de la gestación.  
Las lesiones placentarias son diversas y van de escasos infiltrados inflamatorios agudos y/o crónicos con presencia de nidos de amastigotes,  áreas de necrosis, granulomas con células gigantes, parasitismo de células trofoblasticas, vellositis, intervellositis; el recién nacido puede presentar enfermedad de 

Chagas que se manifiesta con una placenta sin parásitos o a la inversa. Los parásitos se presentan en una mayor proporción en los fibroblastos coriónicos y en el mesénquima sub amniotico del sinus marginal, donde las membranas se unen al corion .
En el área no endémica se suelen  observar casos de Chagas congénito de segunda generación, en la que la abuela es procedente de área endémica, la madre nacida en área no endémica, sin antecedentes migratorios o de transfusión y el hijo positivo.

CLÍNICA DE LA MADRE: 

Es conocido que los adultos que tienen  infección Chagasica,  generalmente no presentan signo intomatología hasta etapas muy avanzadas de su vida; las embarazadas (generalmente mujeres jóvenes) no presenta signos ni síntomas atribuibles a la enfermedad, estén en estadio agudo o crónico, pese a tener modificaciones de la inmunidad mediada por células que las susceptibiliza a infecciones.  
Sin embargo se ha comprobado que las embarazadas chagasicas presentan una mayor frecuencia de xenodiagnósticos positivos y un cuadro serológico sugestivo de reactivación de la lesión que permite deducir la existencia de un aumento de la frecuencia y los niveles de parasitemia,  siendo esta más acentuada en el tercer trimestre lo que favorecería la transmisión transplacentaria; también se conoce que la infección materna es causa de aborto en el segundo trimestre y aumenta el riesgo de parto prematuro. 
En una madre con serología positiva, en uno o en todos sus embarazos puede o no ocurrir la infección congénita, dependiendo en apariencia de factores propios del parásito o de la madre.
                                               

CLÍNICA EN EL RECIÉN NACIDO: 


Para concluir que un recién nacido tiene “infección congénita”, este debe cumplir los siguientes requisitos:  
• nacido de madre con serología positiva • con parásitos evidenciados al nacimiento • con parásitos o serología positiva que no sea de origen materno, detectados después del nacimiento, sin antecedentes de transmisión vectorial o transfusional. 
Para los recién nacidos infectados no existe un perfil clínico único, la gran mayoría son asintomáticos 60 a 90% ; los sintomáticos tienen diferencias clínicas, serológicas y parasitológicas que pueden atribuirse a infecciones precoces o tardías en la vida intra uterina, pero también a la respuesta inmunológica del niño, 
la duración del estímulo antigénico y la virulencia de la cepa; estos factores condicionan las manifestaciones clínicas muy variables que van de niños prematuros con importante morbilidad y elevada mortalidad a niños a termino con un solo signo o síntoma, por ejemplo fiebre.  
Los recién nacidos pueden presentar prematuridad, retardo en el crecimiento intra uterino, ser neonatos vivos con o sin sintomatología, estos últimos pueden presentar sintomatología precoz (antes de 30 días) o tardía (después de 30 días), y puede ser muy variable presentándose sola o asociada • Hepatomegalia y/o esplenomegalia asociada o no a ictericia (hiperbilirrubinemia). 
• Edema locale o generalizado con o sin Godet 
• Alteraciones pulmonares: Neumonitis, síndrome de insuficiencia respiratoria, cianosis 
• Alteraciones bilaterales del fondo de  ojo: Corioretinitis, opacificación del cuerpo vítreo 
• Compromiso inespecífico del estado general, hipotonía muscular, retardo pondo estatural 
• Alteraciones hematológicas: anemia con palidez, hipocromia microcítica, leucocitosis, plaquetopenia con hemorragias cutáneas.
• Alteraciones SNC: temblor, irritabilidad, depresión, encefalitis, meningitis, calcificaciones cerebrales, microcefalia, crisis convulsivas. 
• Alteraciones gastro intestinales con intensa destrucción neural (megacolmegaesofago) 
• Compromiso cardiaco con taquicardia persistente,  aplanamiento onda T y alargamiento de los tiempos de conducción, insuficiencia cardiaca .
• Zonas de necrosis con secuelas  
• Hidrocele 
Como consecuencia de la infección persistente materna, puede en algunos casos ocurrir la transmisión a la placenta y al feto dando lesiones intensas y diseminadas (placentitis, feto macerado), que llevan con frecuencia al óbito intrauterino o al desencadenamiento prematuro del parto.  Azogue & Urioste, en nuestro país,  describieron en los recién nacido sintomáticos la hepatoesplenomegalia, edema, temblor, irritabilidad y bajo peso, como principal signo sintomatología. Jijena y cols. encontraron alguna signo sintomatología que varia  anualmente del 35 a 51%; siendo la más frecuente la prematurez, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia, ictericia, alteraciones pulmonares, ascitis, taquicardia; Guaristy define a la esplenomegalia como el signo más destacado seguido por prematurez, ictericia y hepatomegalia; Torrico y cols señalan que en el presente  existe una significativa reducción en los casos sintomáticos en relación a años anteriores.  

                                               

DIAGNÓSTICO:


El Chagas congénito al igual que en el Chagas agudo vectorial, Chagas transfusional y Chagas del inmunosuprimido, tienen “parasitemia evidente”, por lo que los principales exámenes de laboratorio pretenden demostrar el parásito en sangre. 
Diagnóstico de la madre:  
El tamizaje epidemiológico de todas las embarazadas del país se comienza con una prueba sencilla, de bajo costo y fácil implementación en todos los niveles de la red de laboratorios; la Hemaglutinación Indirecta (HAI) es la prueba que mejor se adapta a este fin, los casos positivos deberán ser comprobados con el 
Enzimoinmunoensayo (ELISA). 
Diagnóstico del niño: 
En lo que refiere al Chagas congénito, “solo si se piensa en esta entidad se llegará al diagnóstico en los niños infectados y asintomáticos”. En los recién nacidos de madres con serología positiva se debe realizar el 
microhematocrito, esta es la técnica de elección para aplicarla en todos los niveles de la red de laboratorios de nuestro país; es de bajo costo, fácil procedimiento, utiliza pequeños volúmenes de  sangre y su lectura es inmediata; en los recién nacidos menores de 1 mes debe realizarse el examen parasitológico (microhematocrito), en los niños entre  9 a 12 meses se debe realizar pruebas serológicas (dos técnicas); si el recién nacido sospechoso  presenta un primer estudio parasitológico negativo es necesario extender un  seguimiento clínico, parasitológico y serológico hasta el año de vida. 

Tratamiento






CONCLUSIONES:
Si bien la prevalencia de la enfermedad  en las gestantes y la morbilidad y mortalidad esta disminuyendo al pasar  el tiempo, los valores encontrados en Bolivia son los más altos en Sur América. 
Es necesario implementar acciones de diagnóstico serológico universal y obligatorio de la enfermedad de Chagas en las embarazadas en todo el país (áreas endémicas y no endémicas), en el primer control de su consulta prenatal o en la admisión del parto. 
Es imperioso que dentro las políticas estratégicas del Ministerio de Salud, se consolide un seguimiento racional (tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento), de los niños de madre sero positiva, incorporando estas acciones programaticas en el sistema nacional de salud (SUMI). 
Es necesario estimular la búsqueda  de Chagas congénito enfatizando la presunción diagnóstica de esta patología, cambiando la actitud del médico, que le permita pensar que “ante todo cuadro infeccioso indeterminado en el recién 
nacido, es necesario descartar la infección por Trypanosoma cruzi”.Realizar el control médico especial de la mujer infectada, ampliando el estudio a todos los hijos nacidos de ella. 
Asignar recursos sustentables (prefecturas, gobiernos municipales) para el estableciendo del tratamiento participativo de todos los niños infectados. 
Es necesario superar paulatinamente el déficit de la enseñanza universitaria en el Chagas Congénito, modificar los programas de estudio de las Facultades de Medicina que abordan esta Enfermedad de forma parcial, además de proporcionar publicaciones de fácil acceso sobre el tema.
El documento emanado en el Coloquio Internacional  de Cochabamba, Bolivia, 2002, refleja los principales orientaciones y lineamientos a seguir en la Enfermedad de Chagas congénita. 











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